ลงทะเบียนขอทดลองใช้เครื่อง CPAP

ขอทดลองใช้เครื่อง CPAP ฟรี!!
(*หมายเหตุ - กรณีที่อยู่ต่างจังหวัด จะมีค่ามัดจำเครื่องละ 2,000 บาท โดยท่านจะได้รับเงินคืนเต็มจำนวนเมื่อทางเราได้รับเครื่องคืนในสภาพเรียบร้อยแล้ว)

ฟอร์มลงทะเบียนขอทดลองใช้เครื่อง CPAP
ชื่อ-นามสกุล (*)
Invalid Input
โทรศัพท์ (*)
Invalid Input
Email
Invalid Input
ที่อยู่สำหรับส่งสินค้า
Invalid Input
*หมายเหตุ - กรณีต่างจังหวัด จะมีค่ามัดจำเครื่องละ 2,000 บาท
โดยท่านจะได้รับเงินคืนเต็มจำนวนเมื่อทางเราได้รับเครื่องคืนในสภาพเรียบร้อยแล้ว
รุ่นที่ต้องการทดลองใช้
Invalid Input
Invalid Input
ท่านเคยตรวจ Sleep Test หรือไม่
Invalid Input
ค่า AHI ของท่าน
Invalid Input
ชื่อแพทย์ที่รักษา
Invalid Input
ชื่อโรงพยาบาลที่เคยตรวจ
Invalid Input
ท่านรู้จัก Macplus มาจากที่ไหน
Invalid Input
ความเห็นเพิ่มเติม
Invalid Input
กรุณากรอกรหัสให้ตรงกับรูปภาพ กรุณากรอกรหัสให้ตรงกับรูปภาพ
Invalid Input